Diarreas del viajero

Escrito por diarreas-del-viajero 23-04-2008 en General. Comentarios (0)


Entre las diarreas de origen infeccioso una de las más habituales es la diarrea del viajero, también denominada diarrea del turista o gripe intestinal. Se trata de un trastorno habitual de la época veraniega y que afecta durante las tres primeras semanas del viaje al 40 por ciento de los turistas de países desarrollados que visitan países con escasas condiciones higiénicas, los cuales se situarán principalmente en el área tropical y subtropical. Las complicaciones derivadas del consumo de alimentos y bebidas contaminados son las más frecuentes entre los viajeros.

Normalmente la diarrea no será grave, ya que el cuerpo termina acostumbrándose a los cambios de microorganismos y de medio ambiente, pero pueden provocar trastornos en el itinerario del viaje (ocurre en el 40 por ciento de los turistas que sufren diarreas) o hasta la necesidad de quedarse en cama durante dos o tres días (30 por ciento de los casos).

La diarrea del viajero sólo resultará preocupante cuando afecte a personas con alguna enfermedad de base como diabéticos o pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Por qué aparece
El organismo está habituado a cierta flora microbiana que es frecuente en su entorno y que por tanto no le resulta peligrosa, pero al trasladarse a un entorno extraño el viajero no puede hacer frente a patógenos ante los que su sistema inmune no está preparado.

A mayor pobreza del país de destino, mayor incidencia de diarrea del viajero, ya que las condiciones higiénicas observadas son un marcador relevante sobre el riesgo que se está corriendo. Los destinos más inseguros son, por este orden, África, sudeste asiático, América Central y del Sur y, en menor medida, Caribe y Europa del Este.

El contagio se producirá por consumir alimentos o bebidas (por este orden) contaminados con agentes patógenos. La diarrea en sí no es más que uno de los síntomas de la gastroenteritis que está provocando el patógeno invasor (ver cuadro sobre el origen de las gastroenteritis infecciosas y sus principales modos de transmisión).

Origen de las gastroenteritis infecciosas
Microorganismos que ocasionan gastroenteritis
Tipo de agente
Agente
Principal modo de transmisión
VirusRotavirus
Adenovirus
Norwalk
Coronavirus
Astrovirus
Calicivirus
Parvovirus
Fecal-oral
Varios
Agua, alimentos
Varios
Varios
Varios
Varios
BacteriasCampylobacter
Salmonella typhi
y parathypi
Otras Salmonellas
Shigella
Escherichia coli
Staphylococus aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Vibrio cholerae

Vibrio parahaemoliticus
Clostridium difficile
Clostridium botulinum
Yersinia enterocolitica
Aeromonas
Alimentos
Alimentos, agua
Alimentos
Fecal-oral
Fecal-oral
Alimentos
Alimentos
Alimentos
Agua
Alim. de origen marino
Nosocomial
Alim. en conserva
Agua, alimentos, animales
domésticos
Agua
ProtozoosPlesiomonas
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Varios
Agua
Agua
Alimentos, agua
Fuente: Guía práctica para mantener la salud en los viajes interncionales



La mayoría de patógenos serán bacterianos, seguidos a distancia considerable por las infecciones víricas y parasitarias. A grandes rasgos puede decirse que el reparto geográfico es como sigue:

* Escherichia coli (E. coli) enterotoxigénica es la bacteria más frecuentemente implicada en casi todas las áreas geográficas, aunque el mayor foco se sitúa en América Latina.

* Campylobacter jejuni tiene su foco de acción en el sureste asiático, México y norte de África.

* Vibrio Cholerae predomina en la India, Bangladesh, Ecuador, Perú y Bali.

* Giardia lamblia se encuentra en las regiones montañosas de América del Norte (Montañas Rocosas), Rusia y Nepal.

* Cryptosporidium parvum es típico de Rusia.

* Cyclospora cayetanensis suele afectar a los viajeros que se trasladan a Nepal.
También hay que tener en cuenta que se producirán fluctuaciones de acuerdo con la estación del año. Así, por ejemplo, la bacteria campylobacter suele actuar en África del norte y México durante los meses de invierno, mientras que en verano son más frecuentes las toxiinfecciones con E. coli.

Prevalencia de los agentes patógenos
Etiología de la diarrea del viajero por áreas geográficas
MicroorganismoAsia (%)América Latina (%) África (%)
Bacteria
E-coli ET
Otros E. Coli
Campylobacter jejuni
Salmonella spp
Shigella spp
Plesiomonas shigelloides
Aeromonas spp
Virus
Rotavirus
Parásitos
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis

Patógeno sin identificar

6-37
3-4
9-39
1-33
0-17
3-13
1-57

1-8

5-11
1-12
1-5
1-5
10-56

17-70
7-22
1-5
1-16
2-30
0-6
1-5

0-6

<1
1-2
<1
<1
24-62

8-42
2-9
1-28
4-25
0-9
3-5
0-9

0-36

2-9
0-1
2
<1
15-53

Fuente: Guía práctica para mantener la salud en los viajes interncionales

Síntomas
Los síntomas de la diarrea del viajero son: deposiciones líquidas o pastosas tres o más veces al día, en las que no suele aparecer moco, pus o sangre; dolores abdominales (retortijones); debilidad; fiebre (10-30 por ciento de los casos); naúseas (40-60 por ciento), y vómitos (10-70 por ciento). En general no suele provocar una deshidratación grave, salvo en pacientes proclives, como niños o ancianos.

Cuando los síntomas hacen su aparición unas horas después del contagio el origen será probablemente vírico (fundamentalmente, virus Norwalk y rotavirus). Si el periodo de incubación ha sido algo más largo (de un par de días) el patógeno culpable será, seguramente, una bacteria, mientras que si se atraviesa un periodo de incubación de hasta una o dos semanas es más probable que se trate de parásitos como giardia lamblia, cryptosporidium parvum o cyclospora cayetanensis.

Un pequeño porcentaje de los viajeros sufrirá una diarrea con sangre (disentería), cuyo origen responde a infecciones invasivas de la pared intestinal, como shigellosis, fiebre tifoidea o campylobacter. En estos casos, los enfermos sufrirán también fiebres más altas, escalofríos, sudoración profusa e intesa debilidad. Un número aún menor de los viajeros sufrirán una diarrea crónica, que hará su aparición de manera intermitente y que irá acompañada de una sensación general de debilidad, flatulencia, pérdida de peso y a veces también febrícula.

Consejos sobre prevención y autotratamiento

Si  Ud. va  a viajar a un país de riesgo ha de tener claros ciertos conceptos. Los consejos ofrecidos  serán de carácter básicamente preventivo, aunque también incluirán pequeños consejos para que el viajero esté preparado para recurrir al autotratamiento si la diarrea hiciera aparición, ya que gran parte de las diarreas ocurren en el país que se está visitando, donde puede resultar difícil recibir el tratamiento adecuado.

Botiquín
El viajero ideal, además de respetar ciertas medidas higiénicos-alimentarias, ha de estar preparado para cualquier situación, y esto incluye el contar con un botiquín que, además de contener los productos típicos -analgésicos, a poder ser a base de paracetamol; repelentes antimosquitos; material de cura como esparadrapo, gasas o tiritas; una navaja de bolsillo; antihistamínicos H1; antiácidos; termómetro-, deberá incluir:

* Sobres con solución de rehidratación oral.
* Un producto para desinfectar el agua.
* Un antisecretor (loperamida, racecadotril).
* Un antibiótico (para 3-5 días de tratamiento) si se acude a lugares en los que es difícil recibir atención sanitaria. Pedir consejo al médico para saber cuál sería el más apropiado.

Las personas con enfermedades crónicas no olvidarán llevar consigo las medicinas necesarias. Y tampoco es desaconsejable llevar papel higiénico, ya que en algunos países es poco frecuente.

Prevención
Algunos antibióticos pueden resultar prácticos en la prevención de la diarrea durante muy cortos periodos de tiempo, pero el potencial de efectos adversos y la selección de patógenos resistentes hacen preferible un empleo restringido a situaciones excepcionales (personas inmunodeprimidas o con enfermedades que disminuyan la acidez gástrica, ejecutivos en viaje de negocios, deportistas de élite), y será el médico quien deberá establecerlas. Los antibióticos, por otro lado, pueden dar al viajero una falsa sensación de seguridad y animarle a ser menos precavido.

Existen también agentes no antimicrobianos que pueden utilizarse para prevenir la diarrea. El subsalicilato de bismuto se ha empleado con una eficacia del 65 por ciento, pero no puede administrarse a menores de 3 años, a viajeros que vayan a permanecer en su destino más de 2-3 semanas ni a personas que tomen aspirina y derivados, anticoagulantes o metotrexate. En general, será mejor evitarlo y no usar tampoco, con fines profilácticos, otros andiarreicos.

Pero lo verdaderamente indispensable para prevenir la diarrea del viajero es poner en práctica una serie de medidas higiénicas y dietéticas que se basarán, sobre todo, en tratar la comida como si estuviera contaminada. En la mayoría de los casos de diarrea del viajero el contagio proviene de alimentos contaminados de bacterias enteroinvasivas. Aunque el contagio por bebidas contaminadas sea menos frecuente, el viajero tendrá que mantener también precauciones.

Ante un próximo viaje a países calificados de riesgo, el viajero deberá recibir los siguientes consejos:

* No consuma alimentos de fuentes desconocidas o de venta ambulante.
* Consuma agua embotellada. No beba agua corriente ni bebidas no embotelladas. Asegúrese de que las botellas sean de marcas conocidas y de que sean abiertas delante de usted.
Algunos extienden la recomendación hasta el punto, incluso, de aconsejar lavarse los dientes con agua embotellada. No obstante, el riesgo de contagiarse por este medio en general es débil; además las pastas de dientes suelen tener efecto bactericida.
* Evite los cubitos de hielo en las bebidas.
* Evite leche, salsas, postres, helados y repostería de fácil contaminación.
* Lávese las manos, con agua no contaminada, antes de las comidas. A falta de agua con jabón, puede recurrirse a agentes antisépticos a base de alcohol o yodo, o utilizarse toallitas higiénicas. De todos modos, las posibilidades de que el viajero tenga en sus manos agentes patógenos son mínimas. Sí deberá respetar estrictamente esta medida si ya sufre la diarrea, para evitar poder contagiársela a otros.

* Pele usted mismo la fruta justo antes de consumirla.
* No consuma ensaladas o asegúrese de que han sido lavadas con unas gotas de lejía.
* Consuma carnes y pescados que hayan sido cocinados (nunca crudos) a más de 65ºC. Los alimentos deberán haber sido recién cocinados, ya que si se dejan a temperatura ambiente durante una par de horas pueden convertirse también en pasto de bacterias. Las moscas actúan como transmisores de numerosas enfermedades.
La ingesta regular de probióticos (Lactobacillus GC, LA1 y LB) podrían tener, según algunos, un efecto preventivo, pero, en resumen, el mensaje fundamental es que han de hervirse, cocinarse o pelarse todos los alimentos que vayan a consumirse, y que si esto no es posible habrá que descartar el consumo.

Depuración del agua
El viajero puede consumir bebidas con gas (en general, demasiado ácidas para que los agentes patógenos puedan sobrevivir en ellas; además, resultan más difíciles de falsificar o adulterar), cerveza y otras bebidas con alcohol (el alcohol suele destruir los patógenos; sin embargo, si se añadiera hielo no pasaría el tiempo suficiente, antes de consumir la bebida, para que se destruyeran los gérmenes por efecto del alcohol).
Éstos son los métodos de desinfección del agua, de mayor a menor seguridad:

* Ebullición: Hervir el agua es la forma más segura de desinfectar el agua, aunque puede resultar poco práctica para gran parte de los viajeros. El agua debe hervir durante unos 10 minutos y se guardará en el mismo recipiente donde haya sido hervido.
* Lejía, yodo, cloro: Si no se dispone de los productos comerciales que liberan yodo o cloro, resulta de utilidad añadir cuatro gotas de lejia o o dos gotas de tintura de yodo por cada litro de agua y esperar 30 minutos antes de beberla. Para una esterilización a corto plazo (un máximo de 2 semanas) es preferible utilizar tintura de yodo (el agua tendrá un sabor desagradable, se puede solucionar añadiendo polvos aromatizadores), mientras que para viajes más largos debe recurrirse a pastillas cloradas.
* Filtros: Se pueden encontrar en la farmacia o en parafarmacias. Eliminan la mayoría de bacterias y parásitos pero no los virus, lo que hace recomendable combinarlos con esterilización química.

Tratamiento
El viajero provisto del botiquín apropiado puede responder ante una diarrea leve o moderada.

* En el caso de una diarrea leve deberá utilizar antisecretores sintomáticos como loperamida, además de mantenerse hidratado.

* Si la diarrea es moderada se utilizará un antisecretor durante 48 horas (es más apropiado emplear racecadotril) más un antibiótico durante un día.

*
Si la diarrea fuera más severa y hubiese indicios de que se tratase de una disentería, apareciendo sangre en las heces, será aconsejable no utilizar antisecretores (nunca loperamida) y limitarse a un tratamiento con antibióticos (las quinolonas pueden ser una buena elección, aunque en mujeres embarazadas se recomienda la azitromicina, útil también para aquellos viajeros que se dirijan a países, como Tailandia, en los que se han extendido las resistencias a las quinolonas).

Asimismo, se realizará idéntico tratamiento (hidratación y dieta blanda), al empleado en el resto de diarreas. En el 40 por ciento de los afectados por diarrea del viajero, el cuadro será leve y no tendrá mayores consecuencias, fuera de las molestias que supone enfermar fuera del hogar. Sólo un uno por ciento de los enfermos requiere hospitalización (lo que les supone un riesgo añadido, ya que puede tratarse de centros que no cumplan unas condiciones sanitarias mínimas y que hagan que el enfermo salga de ellos con alguna infección extra).

Los que vuelven a su país de origen y siguen sufriendo la enfermedad (o bien la desarrollan a la vuelta del viaje) suelen acudir al médico de cabecera. Sólo llegarán al especialista aquellos enfermos que sufran diarreas durante más de dos semanas. En estos casos, el tratamiento consistirá en realizar una anamnesis o historia clínica del paciente correcta, descubriendo cuál es la zona que ha visitado y cuáles son los patógenos más habituales de esa región. Se le realizará una exploración, un cultivo de las heces para descubrir si contienen parásitos u otros patógenos y se descartarán las colitis producidas por antibióticos (diarreas yatrogénicas), colitis ulcerosas, la enfermedad de Chron o la diarrea provocada por el protozoo de la malaria. Si ninguna de estas medidas contribuyese a establecer la causa exacta de la diarrea, el especialista adoptará un tratamiento empírico, consistente en establecer primero un ciclo antibiótico (por ejemplo con quinolonas) y después uno antiparasitario. Si aun así la diarrea continuara se haría necesaria una investigación gastroenterológica del paciente que determinase la causa del problema.

Actuación de urgencia

Se recomendará al paciente que consulte a su médico antes de realizar su viaje si se encuentra entre alguna de las siguientes situaciones:

- Sufre algún tipo de inmunodeficiencia.
- Padece cáncer en estado avanzado.
- Ha sufrido un transplante de órgano.
- Tiene algún tipo de enfermedad inflamatoria del intestino.
- Padece diabetes insulina-dependiente.
- Utiliza inhibidores de los ácidos gástricos.